Anfrageformular Praxisausfallversicherung

Anfrage an: Finanz Betreuungs Service "Lutz Noack", Fax: 035027 / 60882

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Risikobeschreibung

Besitzverhältnisse Praxis / Kanzlei / Büro:

Eigentümer

Mieter

Gemeinschaftspraxis / -kanzlei / -büro

nein

Praxisgemeinschaft

nein

Bitte für jeden Teilhaber/Partner einen separaten Antrag aufnehmen.

Anzahl der Beschäftigten:

Praxis-/Kanzlei-/Bürofläche:

m²

Karenztage:

Tage

Wird ein Ausschluß der Sachrisiken gewünscht?

nein

Fortlaufende Betriebskosten:

€ pro Monat

Versicherungssumme:

€ gemäß Summenermittlungsbogen

Gesundheitsfragen

Da sich der Gesundheitszustand des Praxisinhabers auf diese Versicherung auswirkt, bitten wir Sie, wichtige Gesundheitsrisiken im folgenden Feld anzugeben, damit wir eine für Sie passende Versicherung finden können.

Wir werden Ihnen später einen detaillierten Fragebogen zusenden, der dann Bestandteil des Vertrages wird.

Angaben zu stationären und ambulanten Behandlungen, chronischen Erkrankungen und Behinderungen, gefährlichen Sportarten:

Beginn und Dauer

Beginn der Versicherung:

Hauptfälligkeit:

zum 01.01.

zum

Laufzeit:

Vorversicherung

Gibt es eine Vorversicherung?

Nein

Ja, bei:

Versicherungsschein-Nr.:

Versicherungssumme:

€

Ermächtigung zur Verlaufsauskunft?

Nein, weil:

Motiv für Versicherungswechsel:

Verträge gekündigt von:

Versicherungsnehmer

Versicherer

noch ungekündigt

Ablauf der Verträge:

Bemerkungen

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