Anfrageformular Hausratversicherung

Anfrage an: Finanz Betreuungs Service "Lutz Noack", Fax: 035027 / 60882

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Angaben zur versicherten Wohnung / Haus

Versicherung für selbstgenutzen Wohnraum in:

Ein- / Zweifamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Ferien- / Wochenendhaus

Das Gebäude ist:

ständig bewohnt (höchstens 60 Tage im Jahr unbewohnt)

nicht ständig bewohnt

Die Wände sind:

massiv (Stein, Beton o.ä.)

nicht massiv (Holz, Holzfachwerk o.ä.)

Das Dach ist:

hart (Ziegel, Schiefer, Betonplatten, Metall, Faserzementplatten)

weich (Holz, Stroh, Ried, Schilf)

Wohnfläche:

m²

Anschrift der Wohnung / Haus

Straße:

PLZ / Ort:

Umfang der Hausratversicherung:

Versicherte Gefahren:

Feuer, Leitungswasser, Sturm, Einbruchdiebstahl, Raub, Beraubung, Vandalismus

Einschluß Fahrraddiebstahl:

Einschluß Überspannungsschäden:

Einschluß von Leitungswasser aus Aquarien / Wasserbetten:

nicht gewünscht

gewünscht

Beginn und Dauer

Beginn der Versicherung:

Hauptfälligkeit:

zum 01.01.

zum

Laufzeit:

Vorversicherung

Gibt es eine Vorversicherung?

Nein

Ja, bei:

Versicherungsschein-Nr.:

Versicherungssumme:

€

Ermächtigung zur Verlaufsauskunft?

Nein, weil:

Motiv für Versicherungswechsel:

Verträge gekündigt von:

Versicherungsnehmer

Versicherer

noch ungekündigt

Ablauf der Verträge:

Vorschäden der letzten 5 Jahre:

keine

Ja, Anzahl:

Ges.-Summe d. Schäden:

€

Bemerkungen

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