Gewerbliche Versicherungen
Gruppen-Unfallversicherung

Anfrageformular Gruppen-Unfallversicherung

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Anfrage an: Finanz Betreuungs Service "Lutz Noack", Fax: 035027 / 60882

Bitte übersenden Sie mir/uns ein Angebot zur folgenden Versicherung.

Ich/Wir bevollmächtige(n) das Versicherungsmakler-Haus, bei Versicherungsgesellschaften den erforderlichen Versicherungsschutz zu erfragen.

Bitte beachten Sie, daß zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen.


Firma:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
eMail:

Angaben zu den Personen

Versicherte Personen
Vorname:
Nachname:
Geb.-Datum:
Gewünschte Deckung: 4 4
ausgeübter Beruf:
Gefahrengruppe
(A=ohne, B=mit körperlicher Tätigkeit):

B

B
Bezugsrecht bei Tod:
Gesundheitsfragen:
Sind die zu versichernden Personen
gesund und ohne Gebrechen?
ja 
nein, folgende:
ja 
nein, folgende:

Versicherte Personen
Vorname:
Zuname:
Geb.-Datum:
Gewünschte Deckung: 4 4 4
ausgeübter Beruf:
Gefahrengruppe
(A=ohne, B=mit körperlicher Tätigkeit):

B

B

B
Bezugsrecht bei Tod:
Gesundheitsfragen:
Sind die zu versichernden Personen
gesund und ohne Gebrechen?
ja 
nein, folgende:
ja 
nein, folgende:
ja 
nein, folgende:

Versicherungssummen

versicherbare Leistungen:
Invaliditätsleistung

Progression

ja: %
nein

ja: %
nein
Todesfallsumme
Krankenhaustagegeld mit Genesungsgeld
Übergangsentschädigung
Kosmetische Operationen
Kurkostenbeihilfe
Bergungskosten

versicherbare Leistungen:
Invaliditätsleistung

Progression

ja: %
nein

ja: %
nein

ja: %
nein
Todesfallsumme
Krankenhaustageld mit Genesungsgeld
Übergangsentschäd.
Kosmet. Operationen
Kurkostenbeihilfe
Bergungskosten
Dynamik: Der Vertrag soll dynamisch laufen
Dynamik ist nicht gewünscht

Versicherungsdauer:Beginn: 
Ablauf: 
Hauptfälligkeit:01.01.
Laufzeit:5 Jahre
1 Jahr
Jahre
Vorversicherung:Nein
Ja, bei: 
    Versicherungssumme:  
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft:Ja
Nein, weil  
Motiv für Versichererwechsel:
Wer hat Verträge gekündigt:
Zeitpunkt der Kündigung:
Ablauf der Verträge:
Vorschäden (letzten 5 Jahre):Nein
Ja, bitte Anzahl, Gesamthöhe aller Schäden
    
Bemerkungen:
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