Schadenservice
Formulare zum Ausfüllen im Schadenfall

Allgemeine Schadenmeldung

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Anfrage an: Finanz Betreuungs Service "Lutz Noack", Fax: 035027 / 60882

Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich. Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht.
Hinweis zum Datenschutz:
Es gilt für die Verarbeitung personenbezogener Daten die hier vorliegende Datenschutzerklärung.

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Betroffene Versicherung:
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Allgemeine Fragen zum Schaden
Schadentag:
  Schadenzeit:
Uhr
Genauer Schadensort:
Sind Sie Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen?
Name und Anschrift des Eigentümers:
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
%
Wenn durch Dritte verursacht: Wo besteht Haftpflichtversicherung?
Versicherung:
 
Vers.-Schein-Nummer:
Besteht für diesen Schaden noch anderweitig eine Versicherung?
Versicherungsgesellschaft:
Policennummer:
Angaben zum Schaden
Bitte schildern Sie ausführlich den Ablauf des Schaden-Ereignisses:
Verweisen Sie nicht nur auf das Polizeiprotokoll.
Wie hoch schätzen Sie den Schaden?




Wurde der Schaden der Polizei gemeldet?
- Datum der Meldung:
- Polizeirevier:
- Tagebuchnummer:
Art des Schadens
 
 
 
 
 
 
 
Wurden Personen verletzt?


Feuerschäden
Was hat den Schaden ausgelöst?




Wo wurde das Gebäude vom Blitz getroffen?






Art / Umfang der Beschädigung:
Leitungswasserschäden
Ursache des Schadens:








Betroffene Versorgungsanlage:







Bewohner des Gebäudes/Wohnung?



Wohnung / Gebäude vorübergehend ungenutzt?


vom
bis
Wurden die Räume beaufsichtigt?
Wurden die wasserführenden Anlagen abgesperrt?
War der Raum, in dem der Schaden entstand, beheizt?
Waren die angrenzenden Räume beheizt?
Sturm- und Hagelschäden
Sind gleichartige Schäden in der Nachbarschaft zur gleichen Zeit aufgetreten?
und zwar folgende:
Welche schadenmindernden Maßnahmen wurden bis jetzt getroffen?
Ist Regen, Schnee oder Hagel durch nicht geschlossene Fenster oder andere nicht geschlossene Öffnungen eingedrungen?
Wurden durch die unmittelbare Einwirkung des Sturmes an der Außenseite des Gebäudes / auf dem Versicherungsgrundstück angebrachte Sachen zerstört oder beschädigt?
Einbruchdiebstahl- und Beraubungs-Schäden
Wie ist der Täter eingedrungen und welche Einbruchmerkmale sind sichtbar?
Aus welchen Behältnissen wurden Bargeld, Wertpapiere, Sparbücher, Gold-, Silber- oder Schmucksachen entwendet?
Waren diese Behältnisse verschlossen?
Wo war der Schlüssel?
Glasbruch-Schäden
Art der Scheibe (Fenster, Tür, Schrank):
Glasart (normal, Kunststoff, Isolier-, Sicherheitsglas):
Größe der Scheibe:
cm
 x 
cm
Bei Schäden an Balkon, Veranda, Wintergärten, Duschkabinen:
Gesamtfläche
Versichertes Fahrzeug
Amtl. Kennzeichen:
Fahrgestellnummer:
Fabrikat / Typ:
Kilometerstand:
 km
Leasing-Fahrzeug:
Verwendung zum Schadenzeitpunkt:
Beruf (oder Betriebsart):
Fahrzeuglenker / in:
Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
eMail-Adresse:

Wurde eine Blutprobe entnommen?
Führerscheinklasse:
Führerscheinnummer:
Ausstellungsdatum:
Ausstellende Behörde:

Hat er / sie einen Personenbeförderungsschein?
ausgestellt am: 
Fuhr er / sie mit Ihrem Einverständnis?
Wird ihm / ihr Verkehrsunfallflucht vorgeworfen?
Usache des KFZ-Schadens
Schadenursache:







Geschädigte Person:
Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Beruf:
Ihr Verhältnis zur geschädigten Person:
Familien oder Verwandschaftsverhältnis?
Arbeits-, Lohn- oder sonstiges Vertragsverhältnis?
Ist der Geschädigte in Ihrem Haushalt aufgenommen?
Verletzte Person
Verletzte Person:


Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Beruf:
selbstständig?
Beschäftigt bei:
Angaben zum Unfall
War es ein Arbeitsunfall?
Unfall bei Benutzung eines KFZ?
Hatten Sie Alkohol oder Rauschmittel im Blut?
welche und wieviel Promille:
Wurde eine Blutprobe entnommen?
Weitere Angaben zum Unfall
Gibt es Zeugen des Unfalls?
(Bitte mit vollständiger Anschrift)
Welche Körperteile wurden verletzt und wie ist die Art der Verletzung?
Wird ein Dauerschaden erwartet?
Ärztliche Behandlung dieses Unfalls
Wann wurde erstmals ärztliche Hilfe in Anspruch genommen?
Wurden Sie ambulant behandelt?
Name und Anschrift des Arztes:
Wurden Sie im Krankenhaus stationär behandelt?
Anschrift des Krankenhauses:
Findet z. Zt. noch ärztliche Behandlung statt?
Voraussichtliche Behandlungsdauer:
Angaben zu Vorerkrankungen
Lag zur Zeit des Unfalls ein Leiden oder Gebrechen vor?
Welches Leiden / Gebrechen?
Wird eine Rente bezogen?
Art der Rente:
Welche Ärzte haben Sie in den letzten 5 Jahren wegen schwerer Krankheiten und Gebrechen behandelt?
(Bitte mit vollständiger Anschrift und Grund der Behandlung)
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
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Alle Schriftstücke (Quittungen, Briefe, Rechnungen, Schadenersatzklagen usw.) sowie Fotos, die sich auf den Schadenfall beziehen, sind unverzüglich einzusenden.
Gegen Mahnbescheide ist zur Wahrung der Frist sofort Widerspruch zu erheben.