Anfrageformular Krankenzusatzversicherung

Anfrage an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882

Bitte übersenden Sie mir/uns ein Angebot.

Ich/Wir bevollmächtige(n) das Versicherungsmakler-Haus, bei Versicherungsgesellschaften den erforderlichen Versicherungsschutz zu erfragen.

Bitte beachten Sie, daß zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen.

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Ausgeübter Beruf / Branche:
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Zu versichernde Person:

Vor- und Nachname:
 Männlich Weiblich
Geburtsdatum
Beruf: Kind / Schüler

Ambulante Zusatzversicherung

Behandlung bei Allgemein- oder Fachärzten
Sehhilfen /mindestens  €
Heilpraktiker
Alternativmedizin

Stationäre Zusatzversicherung

Mehrbettzimmer mit Privatarztbehandlung
Zweibettzimmer ohne Privatarztbehandlung
Zweibettzimmer mit Privatarztbehandlung
Einbettzimmer ohne Privatarztbehandlung
Einbettzimmer mit Privatarztbehandlung

Zusatzversicherung Zahnarzt

Zahnersatzleistung nach Vorleistung
     der gesetzlichen Krankenversicherung

Krankentagegeld

ab dem Tag der Arbeitsunfähigkeit
     in Höhe von  €

Krankenhaustagegeld

Je Tag eines stationären Krankenhausaufenthalts
     in Höhe von  €

Auslandsabsicherung

(für jeden gesetzlich Versicherten dringend empfohlen!)
"Urlaubsabsicherung" für bis zu 4 Wochen, Einmalpolice
"Urlaubsabsicherung" für bis zu 4 Wochen, Dauerpolice
"Urlaubsabsicherung" für bis zu 6 Wochen, Einmalpolice
"Urlaubsabsicherung" für bis zu 6 Wochen, Dauerpolice
Einzeltagesversicherung Tage (max. 365 Tage)
Absicherung von Auslandsaufenthalten länger als 1 Jahr

Sonstiges (Bitte skizzieren Sie kurz Ihre Wünsche):

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