Formular Maschinenverzeichnis

Anfrage an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882

Bitte übersenden Sie mir/uns ein Angebot zur folgenden Versicherung.

Ich/Wir bevollmächtige(n) das Versicherungsmakler-Haus, bei Versicherungsgesellschaften den erforderlichen Versicherungsschutz zu erfragen.

Bitte beachten Sie, daß zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen.


Firma:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
eMail:

Betriebsgrundstück: wie oben,
zusätzlich



Gewünschter Deckungsumfang:

Prozentualer Selbstbehalt je Schaden:5%
0%
Fester Selbstbehalt je Schaden:300 € 500 €
1000 € 
Gefahrerhöhende Umstände (z.B. Einsatz auf Schwimmkörper, Einsatz fahrbar oder transportabel)Nein
Ja,



Falls die nachfolgenden Positionen nicht ausreichen, senden Sie eine eMail an uns (finanzbetreuungsservice@gmx.de).
Position Nr. 1
Maschinenart:
Hersteller:
Typ:
Fabriknr:
Leistung:     Drehzahl:     Baujahr:
Listenpreis im Baujahr incl. Zubehör und Fracht:
Die folgenden Zeilen nur ausfüllen, sofern eine
Maschinen-Betriebsunterbrechungsversicherung gewünscht wird
Haftzeit: Monate
Selbstbehalt:Zeit: Tage oder Prozent: %
Ausfallziffer:
Einschluß ab Datum:
Ausschluß ab Datum:
Bemerkungen:



Position Nr. 2
Maschinenart:
Hersteller:
Typ:
Fabriknr:
Leistung:     Drehzahl:     Baujahr:
Listenpreis im Baujahr incl. Zubehör und Fracht:
Die folgenden Zeilen nur ausfüllen, sofern eine
Maschinen-Betriebsunterbrechungsversicherung gewünscht wird
Haftzeit: Monate
Selbstbehalt:Zeit: Tage oder Prozent: %
Ausfallziffer:
Einschluß ab Datum:
Ausschluß ab Datum:
Bemerkungen:



Position Nr. 3
Maschinenart:
Hersteller:
Typ:
Fabriknr:
Leistung:     Drehzahl:     Baujahr:
Listenpreis im Baujahr incl. Zubehör und Fracht:
Die folgenden Zeilen nur ausfüllen, sofern eine
Maschinen-Betriebsunterbrechungsversicherung gewünscht wird
Haftzeit: Monate
Selbstbehalt:Zeit: Tage oder Prozent: %
Ausfallziffer:
Einschluß ab Datum:
Ausschluß ab Datum:
Bemerkungen:



Position Nr. 4
Maschinenart:
Hersteller:
Typ:
Fabriknr:
Leistung:     Drehzahl:     Baujahr:
Listenpreis im Baujahr incl. Zubehör und Fracht:
Die folgenden Zeilen nur ausfüllen, sofern eine
Maschinen-Betriebsunterbrechungsversicherung gewünscht wird
Haftzeit: Monate
Selbstbehalt:Zeit: Tage oder Prozent: %
Ausfallziffer:
Einschluß ab Datum:
Ausschluß ab Datum:
Bemerkungen:



Position Nr. 5
Maschinenart:
Hersteller:
Typ:
Fabriknr:
Leistung:     Drehzahl:     Baujahr:
Listenpreis im Baujahr incl. Zubehör und Fracht:
Die folgenden Zeilen nur ausfüllen, sofern eine
Maschinen-Betriebsunterbrechungsversicherung gewünscht wird
Haftzeit: Monate
Selbstbehalt:Zeit: Tage oder Prozent: %
Ausfallziffer:
Einschluß ab Datum:
Ausschluß ab Datum:
Bemerkungen:

Versicherungsdauer:Beginn: 
Ablauf: 
Hauptfälligkeit:01.01.
Laufzeit:5 Jahre
1 Jahr
Jahre
Vorversicherung:Nein
Ja, bei: 
    Versicherungssumme:  
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft:Ja
Nein, weil  
Motiv für Versichererwechsel:
Wer hat Verträge gekündigt:
Zeitpunkt der Kündigung:
Ablauf der Verträge:
Vorschäden (letzten 5 Jahre):Nein
Ja, bitte Anzahl, Gesamthöhe aller Schäden
    
Bemerkungen:
Durch das "Abschicken" werden Ihre personenbezogenen Daten über das Internet an uns übermittelt. Dabei können wir für die Sicherheit dieser externen Übermittlung keine Garantie übernehmen. Mit der Speicherung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns erklären Sie sich einverstanden. Ihre Daten verwenden wir nur für die Bearbeitung Ihrer Anfrage, wir geben sie nicht an Dritte weiter. Möchten Sie nun Ihre Daten übermitteln, dann klicken Sie bitte auf "Abschicken".

            

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