Formular Betriebshaftpflichtversicherung

Anfrage an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882

Bitte übersenden Sie mir/uns ein Angebot zur folgenden Versicherung.

Ich/Wir bevollmächtige(n) das Versicherungsmakler-Haus, bei Versicherungsgesellschaften den erforderlichen Versicherungsschutz zu erfragen.

Bitte beachten Sie, daß zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen.


Firma:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
eMail:

Betriebsart:
Anzahl beschäftigter Personen: Personen
Anzahl Geschäftsinhaber: Personen
Brutto-Jahreslohn- u. Gehaltssumme: €
oder Jahresumsatz: €

Deckungssummen:

Personenschäden: €
Sachschäden: €
Vermögensschäden: €
oder Personen-, Sach- und
Vermögensschäden pauschal:
 €
Mietsachschäden: €
Selbstbeteiligung: €
für Sach- bzw. "sonstige Schäden"

Besondere Deckungserweiterungen / Einschlüsse:
 Privat-Haftpflichtversicherung für Firmeninhaber
 Bearbeitungsschäden sind mitversichert
 Umwelt-Basisversicherung mit eigener Deckungssumme
    in Höhe von 3.000.000,-- € Personen-, Sach-
    u. Vermögensschäden mit SB
 Versicherungsschutz
    für  Tankanlage(n) mit  Litern
oberirdisch
unterirdisch
 Versicherungsschutz für Öl- / Fett- / oder Benzinabscheider
    mit Einleitung in  Kanalisation
  Oberflächengewässer
 
Sind Sie ein Betrieb, der Erzeugnisse vertreibt, die wiederum
mit anderen Produkten fest verbunden oder vermischt werden
ohne eine Verbindung/Vermischung weiterverarbeitet werden
in andere Produkte eingebaut werden oder
andere Produkte herstellt, be- oder verarbeitet?
(Wenn ein Feld angekreuzt, besteht ggf. Bedarf für.
eine "Erweiterte Produkthaftpflichtversicherung")
 Zulassungspflichtiger Gabelstapler ist vorhanden
    Wenn ja: Anzahl  unter 20 km/h,
  über 20 km/h

Versicherungsdauer:Beginn: 
Ablauf: 
Hauptfälligkeit:01.01.
Laufzeit:5 Jahre
1 Jahr
Jahre
Vorversicherung:Nein
Ja, bei: 
    Versicherungssumme:  
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft:Ja
Nein, weil  
Motiv für Versichererwechsel:
Wer hat Verträge gekündigt:
Zeitpunkt der Kündigung:
Ablauf der Verträge:
Vorschäden (letzten 5 Jahre):Nein
Ja, bitte Anzahl, Gesamthöhe aller Schäden
    
Bemerkungen:
Durch das "Abschicken" werden Ihre personenbezogenen Daten über das Internet an uns übermittelt. Dabei können wir für die Sicherheit dieser externen Übermittlung keine Garantie übernehmen. Mit der Speicherung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns erklären Sie sich einverstanden. Ihre Daten verwenden wir nur für die Bearbeitung Ihrer Anfrage, wir geben sie nicht an Dritte weiter. Möchten Sie nun Ihre Daten übermitteln, dann klicken Sie bitte auf "Abschicken".

            

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