Anfrageformular KFZ-Versicherung

Anfrage an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882

Bitte übersenden Sie mir/uns ein Angebot zur folgenden Versicherung.

Ich/Wir bevollmächtige(n) das Versicherungsmakler-Haus, bei Versicherungsgesellschaften den erforderlichen Versicherungsschutz zu erfragen.

Bitte beachten Sie, daß zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen.


Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
eMail:

Tarifgruppe:
Wird das Fahrzeug teilweise gewerblich genutzt?Ja   Nein
 wenn ja, zu ca. %
Name der Firma

Art des Fahrzeugs: (ohne Vermietung)
  Zweiräder:

Amtl. Kennzeichen:
Herstellerschlüssel siehe Fahrzeugschein (1):
Typschlüssel siehe Fahrzeugschein (2):
Stärke in PS / KW:
Erstzulassung:
Mehrwert:
Betrag in €:
 
Betrag in €:
 
Betrag in €:
weitere nicht genannte Sonderausstattung:
Betrag in €:

Fahrzeug-Ident-Nr.
Kilometerstand: km
jährl. Kilometerleistung: km
schadenfreie Jahre: (Laut aktuellem Versicherungsschein)
      oder Schadenfreiheitsrabatt:
Beitragszahlweise:
Nutzer:
Versicherungsnehmer und Halter identisch?Ja   Nein
Hat Versicherungsnehmer Schwerbehindertenrabatt?Ja   Nein
Garagenbesitz:
Sind Sie Erstbesitzer:Nein Ja

Deckungsumfang

Haftpflichtversicherung:
Fahrzeugversicherung:
TK = Teilkasko; VK = Vollkasko; SB = Selbstbeteiligung
Insassenunfallversicherung:
Invaliditätssumme:
Todesfallsumme:
Krankenhaustagegeld:
Krankentagegeld:
Verkehrs-Rechtsschutzversicherung:
Schutzbrief:
bisherige Prämie:

Versicherungsdauer:Beginn: 
Ablauf: 
Hauptfälligkeit:01.01.
Vertragslaufzeit:vom bis (oder 31.12. des Folgejahres), jeweils 12:00 Uhr
Saisonkennzeichen? Ja   Nein
Vorversicherung:Nein
Ja, bei: 
    Versicherungssumme:  
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft:Ja
Nein, weil  
Motiv für Versichererwechsel:
Wer hat Verträge gekündigt:
Zeitpunkt der Kündigung:
Ablauf der Verträge:
Vorschäden (letzten 5 Jahre):Nein
Ja, bitte Anzahl, Gesamthöhe aller Schäden
    
Bemerkungen:
Durch das "Abschicken" werden Ihre personenbezogenen Daten über das Internet an uns übermittelt. Dabei können wir für die Sicherheit dieser externen Übermittlung keine Garantie übernehmen. Mit der Speicherung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns erklären Sie sich einverstanden. Ihre Daten verwenden wir nur für die Bearbeitung Ihrer Anfrage, wir geben sie nicht an Dritte weiter. Möchten Sie nun Ihre Daten übermitteln, dann klicken Sie bitte auf "Abschicken".

            

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