| Anfrageformular Unfallversicherung |
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Anfrage an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882
Bitte übersenden Sie mir/uns ein Angebot.
Ich/Wir bevollmächtige(n) das Versicherungsmakler-Haus, bei Versicherungsgesellschaften den erforderlichen Versicherungsschutz zu erfragen.
Bitte beachten Sie, daß zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen. |
| Name: | |
| Straße: | |
| PLZ / Ort: | |
| Telefon: | |
| Telefax: | |
| e-Mail-Adresse: | |
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| Ausgeübter Beruf / Branche: | |
| Familienstand: | |
| Geburtsdatum: | |
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Angaben zu den Personen |
| Versicherte Personen | | |
| Vorname: | | |
| Nachname: | | |
| Geb.-Datum: | | |
ausgeübter Beruf:
Gefahrengruppe
(A=ohne, B=mit körperlicher Tätigkeit): |
A B |
A B |
| Bezugsrecht bei Tod: | | |
Gesundheitsfragen:
Sind die zu versichernden Personen
gesund und ohne Gebrechen? | ja
nein, folgende:
| ja
nein, folgende:
|
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| Versicherte Personen | | | |
| Vorname: | | | |
| Zuname: | | | |
| Geb.-Datum: | | | |
ausgeübter Beruf:
Gefahrengruppe
(A=ohne, B=mit körperlicher Tätigkeit): |
A B
Kind/Schüler/Stud. |
A B
Kind/Schüler/Stud. |
A B
Kind/Schüler/Stud. |
| Bezugsrecht bei Tod: | | | |
Gesundheitsfragen:
Sind die zu versichernden Personen
gesund und ohne Gebrechen? | ja
nein, folgende:
| ja
nein, folgende:
| ja
nein, folgende:
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Versicherungssummen |
| versicherbare Leistungen: | | |
Invaliditätsleistung
Progression |
ja: %
nein |
ja: %
nein |
| Todesfallsumme | | |
| Krankenhaustagegeld mit Genesungsgeld | | |
| Übergangsentschädigung | | |
| Kosmetische Operationen | | |
| Kurkostenbeihilfe | | |
| Bergungskosten | | |
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| versicherbare Leistungen: | | | |
Invaliditätsleistung
Progression |
ja: %
nein |
ja: %
nein |
ja: %
nein |
| Todesfallsumme | | | |
| Krankenhaustageld mit Genesungsgeld | | | |
| Übergangsentschäd. | | | |
| Kosmet. Operationen | | | |
| Kurkostenbeihilfe | | | |
| Bergungskosten | | | |
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| Bemerkungen: | |
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