Formular Praxisausfallversicherung

Anfrage an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882

Bitte übersenden Sie mir/uns ein Angebot zur folgenden Versicherung.

Ich/Wir bevollmächtige(n) das Versicherungsmakler-Haus, bei Versicherungsgesellschaften den erforderlichen Versicherungsschutz zu erfragen.

Bitte beachten Sie, daß zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen.


Firma:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
eMail:

Zu versichernde Person

Vor- u. Zuname des Praxisinhabers
Art des Betriebes/Gewerbes
Risikoanschrift

Risikobeschreibung

Besitzverhältnisse Praxis/Kanzlei/Büro:
Handelt es sich um eine
Gemeinschaftspraxis/-kanzlei/-büro?
Nein
Ja
oder um eine Praxisgemeinschaft?Nein
Ja
(wenn ja, bitte für jeden Teilhaber/Partner einen separaten Antrag aufnehmen)
Anzahl der Beschäftigten:
Praxis-/Kanzlei-/Bürofläche:
Karenztage:Tage
Ausschlüsse: Wird ein Ausschluß
der Sachrisiken gewünscht?
Nein
Ja
Fortlaufende Betriebskosten:
Versicherungssumme:
(gemäß Summenermittlungsbogen, der wesentlicher Vertragsbestandteil ist)

Gesundheitsfragen

Beantworten Sie bitte alle Fragen vollständig.

Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der nachstehenden Fragen nicht aus, tragen Sie diese Informationen in das Feld "Bemerkungen" am Ende dieses Formulars ein.

Falls der Antragsteller diese Angaben dem Vermittler gegenüber nicht machen möchte, so kann er diese gegenüber der Gesellschaft unmittelbar schriftlich nachholen. Diese Mitteilung muß innerhalb einer Frist von 3 Tagen erfolgen.

Körpermaße
Größe: cm
Gewicht: kg
Alter: Jahre
Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Behandlungen in einem Krankenhaus, Sanatorium oder einer anderen Krankenanstalt statt?Nein
Ja, Befund? Dauer? Anschrift?
Fanden in den letzten 3 Jahren ambulante Behandlungen oder Untersuchungen durch z. B. Ärzte, Heilpraktiker, Psychologen statt?Nein
Ja, Befund? Dauer? Anschrift?
Wurden in den letzten 6 Monaten Arzneimittel verordnet?Nein
Ja, Welche? Einnahme von/bis?
Wurden in den letzten 3 Jahren eine ambulante/stationäre Untersuchung oder Behandlung angeraten?Nein
Ja, Welche? Durch wen (Anschrift)?
Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt (z. B. durch einen HIV-Antikörpertest)?Nein
Ja
Wurden jemals nicht behebbare körperliche Fehler, Mißbildungen oder chronische Erkrankungen festgestellt (z. B. Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Morbus Bechterew, Amputationen, fehlendes Organ)?Nein
Ja, Welche?
Werden Hilfsmittel (Sehhilfen, Hörgeräte, Prothesen u. ä.) verwendet?Nein
Ja, Welche?
Bezogen, beziehen oder beantragten Sie Rente aus gesundheitlichen Gründen?Nein
Ja, Warum?
Oder sind Sie als Schwerbehinderter anerkannt?Nein
Ja,
Betreiben Sie besonders unfallträchtige Sportarten (Extremsportarten) wie z. B. Drachen- oder Gleitschirmfliegen, Auto- oder Motorradrennen, Bergsteigen über Schwierigkeitsgrad 4, Wildwasserfahrten über WW3, Kampfsportarten u. ä.)Nein
Ja, Welche?
Wurde eine Schwangerschaft festgestellt?Nein
Ja,
Schwangerschaftswoche?
Name und Anschrift des Hausarztes

Angaben über Vorversicherungen oder bestehende bzw. beantragte Versicherungen

Besteht, ist beantragt oder wurde in den letzten 3 Jahren beendet: eine Krankentagegeld-, Krankenhaustagegeld- oder eine Betriebsunterbrechungs-Versicherung?Nein
Ja
Versicherungs-Art:
Gesellschaft:
Versicherungs-Nr.:
Dauer von - bis:
Tagegeld:
Wurden in den letzten 3 Jahren Anträge zu diesen Versicherungen oder zu Lebens- und Unfallversicherungen mit Besonderen Bedingungen (z. B. Leistungsausschluß, Risikozuschlag) angenommen, oder wurden Anträge abgelehnt oder zurückgestellt?Nein
Ja, wenn ja: Grund, Gesellschaft:

Besondere Vereinbarungen

Nein
Ja, bitte angeben:

Versicherungsdauer:Beginn: 
Ablauf: 
Hauptfälligkeit:01.01.
Laufzeit:5 Jahre
1 Jahr
Jahre
Vorversicherung:Nein
Ja, bei: 
    Versicherungssumme:  
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft:Ja
Nein, weil  
Motiv für Versichererwechsel:
Wer hat Verträge gekündigt:
Zeitpunkt der Kündigung:
Ablauf der Verträge:
Vorschäden (letzten 5 Jahre):Nein
Ja, bitte Anzahl, Gesamthöhe aller Schäden
    
Bemerkungen:
Durch das "Abschicken" werden Ihre personenbezogenen Daten über das Internet an uns übermittelt. Dabei können wir für die Sicherheit dieser externen Übermittlung keine Garantie übernehmen. Mit der Speicherung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns erklären Sie sich einverstanden. Ihre Daten verwenden wir nur für die Bearbeitung Ihrer Anfrage, wir geben sie nicht an Dritte weiter. Möchten Sie nun Ihre Daten übermitteln, dann klicken Sie bitte auf "Abschicken".

            

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