| Formular Betriebshaftpflichtversicherung |
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Anfrage an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882
Bitte übersenden Sie mir/uns ein Angebot zur folgenden Versicherung.
Ich/Wir bevollmächtige(n) das Versicherungsmakler-Haus, bei Versicherungsgesellschaften den erforderlichen Versicherungsschutz zu erfragen.
Bitte beachten Sie, daß zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen. |
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| Firma: | |
| Ansprechpartner: | |
| Straße: | |
| PLZ / Ort: | |
| Telefon: | |
| Telefax: | |
| eMail: | |
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| Betriebsart: | |
| Anzahl beschäftigter Personen: | Personen |
| Anzahl Geschäftsinhaber: | Personen |
| Brutto-Jahreslohn- u. Gehaltssumme: | € |
| oder Jahresumsatz: | € |
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Deckungssummen: |
| Personenschäden: | € |
| Sachschäden: | € |
| Vermögensschäden: | € |
oder Personen-, Sach- und
Vermögensschäden pauschal: | € |
| Mietsachschäden: | € |
| Selbstbeteiligung: | €
für Sach- bzw. "sonstige Schäden" |
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| Besondere Deckungserweiterungen / Einschlüsse: |
| | Privat-Haftpflichtversicherung für Firmeninhaber |
| | Bearbeitungsschäden sind mitversichert |
| | Umwelt-Basisversicherung mit eigener Deckungssumme
in Höhe von 3.000.000,-- € Personen-, Sach-
u. Vermögensschäden mit SB |
| | Versicherungsschutz
für Tankanlage(n) mit Litern
oberirdisch
unterirdisch |
| | Versicherungsschutz für Öl- / Fett- / oder Benzinabscheider |
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Sind Sie ein Betrieb, der Erzeugnisse vertreibt, die wiederum
mit anderen Produkten fest verbunden oder vermischt werden
ohne eine Verbindung/Vermischung weiterverarbeitet werden
in andere Produkte eingebaut werden oder
andere Produkte herstellt, be- oder verarbeitet?
(Wenn ein Feld angekreuzt, besteht ggf. Bedarf für.
eine "Erweiterte Produkthaftpflichtversicherung")
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| | Zulassungspflichtiger Gabelstapler ist vorhanden |
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| Versicherungsdauer: | Beginn:
Ablauf: |
| Hauptfälligkeit: | 01.01.
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| Laufzeit: | 5 Jahre
1 Jahr
Jahre |
| Vorversicherung: | Nein
Ja, bei:
Versicherungssumme: |
| Ermächtigung zur Verlaufsauskunft: | Ja
Nein, weil |
| Motiv für Versichererwechsel: | |
| Wer hat Verträge gekündigt: | |
| Zeitpunkt der Kündigung: | |
| Ablauf der Verträge: | |
| Vorschäden (letzten 5 Jahre): | Nein
Ja, bitte Anzahl, Gesamthöhe aller Schäden
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| Bemerkungen: | |
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