| Schadenmeldung fuer einen Sachschaden (Leitungswasserschaden) |
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Schadenmeldung an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882 |
Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht. |
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| Versicherungsnehmer: | |
| Policen-Nummer: | |
| Gesellschaft: | |
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| Straße: | |
| PLZ/Ort: | |
| Telefon(privat): | |
| Telefon(dienstl.): | |
| Fax-Nummer: | |
| e-Mail: | |
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| Sind Sie Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sache(n)? | Nein, sondern
Ja |
| Gehören die Sachen zum Betriebsvermögen? | Nein
Ja |
| Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? | Nein
Ja |
| Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderweitig versichert? (z.B. Anteilvers., gleichartige Vers., Kfz-Vers., Glasvers., Reisegepäckvers., Geb.-/ Hausratvers.) | Nein
Ja, bei/ über |
| Sind die vom Schaden betroffenen Sachen sicherungsübereignet? | Nein
Ja |
| Ist das Gebäude, in dem sich der LW-Schaden ereignet hat: | genutzt
ungenutzt |
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| Was ist die Ursache des Schadens? | Rohrbruch
offener Hahn
Verstopfung
Überlaufen
Frostschaden
sonstige: |
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| Bei Rohrbrüchen, welche Leitungen? | Kaltwasserzuleitung
Warmwasserzuleitung
Heizungsleitung
Abflussrohr
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| Wo ist das beschädigte Rohr verlegt? | auf der Wand
verdeckt im Mauerwerk
außerhalb des Gebäudes
im Erdreich unterhalb des Gebäudes
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| Bei Schäden am Bodenbelag | Art des Belages:
lose verlegt
ganzflächig verklebt
ganzflächig verklebt |
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| Angebracht auf | bewohnbarem Boden(z. B. Holz)
nicht bewohnbarem Boden(z. B. Estrich) |
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| Wer hat den Belag verlegt? | Gebäudeeigentümer
Mieter
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| An wen soll die Entschädigung gezahlt werden? | |
| Allgemeine Informationen des Versicherungsnehmers. (Feld für weitere Bemerkungen)Bitte schildern Sie den Schadenhergang ausführlich. Verweisen Sie nicht nur auf das Polizeiprotokoll. Geben Sie sonstige sachdienliche Hinweise, die zur vollständigen Aufklärung des Sachverhaltes dienlich sind. | Bitte tragen Sie hier auch die Gegenstände ein, die beschaedigt wurden. Bitte Alter und Kaufpreis nicht vergessen
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| Wurde der Schaden durch eine Polizeidienststelle aufgenommen? | Nein
Ja |
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| Tagebuch-Nr. / Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft | |
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| | Bitte beachten Sie: alle Schriftstücke (Briefe, Rechnungen, Schadenersatzklagen, Armenrechtsgesuche, Mahnbescheide usw.) die sich auf den Haftpflichtanspruch beziehen, sind unverzüglich einzusenden. Gegen Mahnbescheide ist zur Wahrung der Frist sofort Widerspruch zu erheben. |
| Ort: | |
| Datum: | |
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