| Schadenmeldung fuer einen KFZ-Teilkaskoschaden (nur Diebstahl) |
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Schadenmeldung an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882 |
Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht. |
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| Versicherungsnehmer: | |
| Policen-Nummer: | |
| Gesellschaft: | |
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| Straße: | |
| PLZ/Ort: | |
| Telefon(privat): | |
| Telefon(dienstl.): | |
| Fax-Nummer: | |
| e-Mail: | |
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Versichertes Fahrzeug |
| amtl.Kennzeichen: | |
| Fahrgestellnummer: | |
| Fabrikat und Typ: | |
| Kilometerstand: | |
| Leasing-Fahrzeug? | Nein
Ja |
| Beruf oder Betriebsart | |
| Verwendung zum Schadenzeitpunkt: | privat
gewerblich |
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| Schadentag | |
| Schadenzeit | Uhr |
| Unfallort, Straße | |
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| Schadenursache: | Diebstahl |
Fragen bei Diebstahl:
Wie war das KFZ zur Zeit des Diebstahls gesichert? (jede Position angeben) | Fenster geschlossen
Türen geschlossen
Zündschlüssel abgezogen
Lenkschloss gesperrt
Schiebedach geschlossen
durch Kette und Schloss
Wegfahrsperre aktiviert
oder |
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| Wo war das Fahrzeug abgestellt? | auf der Straße
auf bewachtem Parkplatz
in einer Einzelgarage
in einer Sammelgarage
auf unbewachtem Parkplatz
oder |
Bei Teildiebstahl:
welche Teile sind entwendet? | |
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| Wie hoch ist Ihr Schaden? | ca. € |
| Hatte das Fahrzeug Vorschäden? | Nein
Ja |
| Wurden die Vorschäden repariert? | Nein
Ja, durch |
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| Wann und wo kann Ihr Fahrzeug besichtigt werden? | Zeitraum ab
Ort |
| Welche nicht bekannte Sonderausstattung hat Ihr Fahrzeug? | |
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| Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? | Nein
Ja, zu % |
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| Allgemeine Informationen des Versicherungsnehmers bzw. des Fahrers. (Feld für weitere Bemerkungen) | |
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| Wurde der Diebstahl durch eine Polizeidienststelle aufgenommen? (Meldung ist bei Diebstahlschäden zwingend erforderlich!) | Nein
Ja |
| Tagebuch-Nr. / Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft | |
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| | Bitte beachten Sie: alle Schriftstücke (Briefe, Rechnungen, Schadenersatzklagen, Armenrechtsgesuche, Mahnbescheide usw.) die sich auf den Haftpflichtanspruch beziehen, sind unverzüglich einzusenden. Gegen Mahnbescheide ist zur Wahrung der Frist sofort Widerspruch zu erheben. |
| Ort: | |
| Datum: | |
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