| Schadenmeldung fuer einen Haftpflichtschaden (Personenschaden) |
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Schadenmeldung an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882 |
Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht. |
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| Versicherungsnehmer: | |
| Policen-Nummer: | |
| Gesellschaft: | |
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| Straße: | |
| PLZ/Ort: | |
| Telefon(privat): | |
| Telefon(dienstl.): | |
| Fax-Nummer: | |
| e-Mail: | |
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Geschädigter |
| Name: | |
| Straße: |
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| PLZ, Ort: | |
| Telefon: | |
| Beruf: | |
| selbständig: | Ja
Nein, beschäftigt bei: |
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Besteht zwischen Ihnen und dem Geschädigten |
| ein Familien- oder Verwandschaftsverhältnis? | Nein
Ja, |
| ein Arbeits-,Lohn- oder sonstiges Vertragsverhältnis | Nein
Ja, |
| Ist der Geschädigte in Ihrem Haushalt aufgenommen? | Nein
Ja |
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| Schadentag: | |
| Schadenzeit: | |
| Schadenort, Straße: | |
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| Wer hat den Schaden verursacht (Name, Alter)? | |
| Welche Verletzungen hat der Geschädigte erlitten? | |
| Welcher Arzt behandelt den Verletzten? | |
| In welches Krankenhaus wurde der Verletzte ggf. gebracht? | |
| Wie viele Kinder sind vorhanden? | |
| In welchem Alter? | |
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| Sind auch Sachen beschädigt worden? | Nein
Ja |
| Welcher Art? | |
| An wen soll die Entschädigung gezahlt werden? | |
| Trifft Sie oder mitversicherte Personen an dem Schaden ein Verschulden? | Nein
Ja, und zwar |
| Wenn"ja", in welcher Form? | |
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| Allgemeine Informationen des Versicherungsnehmers. (Feld für weitere Bemerkungen)Bitte schildern Sie den Schadenhergang ausführlich. Verweisen Sie nicht nur auf das Polizeiprotokoll. Geben Sie sonstige sachdienliche Hinweise, die zur vollständigen Aufklärung des Sachverhaltes dienlich sind. | Bitte tragen Sie hier auch die Gegenstände ein, die entwendet wurden. Bitte Alter und Kaufpreis nicht vergessen
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| Wurde der Unfall durch eine Polizeidienststelle aufgenommen? | Nein
Ja |
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| Tagebuch-Nr. / Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft | |
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| | Bitte beachten Sie: alle Schriftstücke (Briefe, Rechnungen, Schadenersatzklagen, Armenrechtsgesuche, Mahnbescheide usw.) die sich auf den Haftpflichtanspruch beziehen, sind unverzüglich einzusenden. Gegen Mahnbescheide ist zur Wahrung der Frist sofort Widerspruch zu erheben. |
| Ort: | |
| Datum: | |
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