Schadenmeldung fuer einen Haftpflichtschaden (Personenschaden)

Schadenmeldung an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882

Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht.

Versicherungsnehmer:
Policen-Nummer:
Gesellschaft:

Straße:
PLZ/Ort: 
Telefon(privat):
Telefon(dienstl.):
Fax-Nummer:
e-Mail:

Geschädigter

Name:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Beruf:
selbständig: Ja
Nein, beschäftigt bei:

Besteht zwischen Ihnen und dem Geschädigten

ein Familien- oder Verwandschaftsverhältnis? Nein
Ja,
ein Arbeits-,Lohn- oder sonstiges Vertragsverhältnis Nein
Ja,
Ist der Geschädigte in Ihrem Haushalt aufgenommen? Nein
Ja

Schadentag:
Schadenzeit:
Schadenort, Straße:

Wer hat den Schaden verursacht (Name, Alter)?
Welche Verletzungen hat der Geschädigte erlitten?
Welcher Arzt behandelt den Verletzten?
In welches Krankenhaus wurde der Verletzte ggf. gebracht?
Wie viele Kinder sind vorhanden?
In welchem Alter?

Sind auch Sachen beschädigt worden?Nein
Ja
Welcher Art?
An wen soll die Entschädigung gezahlt werden?
Trifft Sie oder mitversicherte Personen an dem Schaden ein Verschulden?Nein
Ja, und zwar 
Wenn"ja", in welcher Form?

Allgemeine Informationen des Versicherungsnehmers. (Feld für weitere Bemerkungen)Bitte schildern Sie den Schadenhergang ausführlich. Verweisen Sie nicht nur auf das Polizeiprotokoll. Geben Sie sonstige sachdienliche Hinweise, die zur vollständigen Aufklärung des Sachverhaltes dienlich sind. Bitte tragen Sie hier auch die Gegenstände ein, die entwendet wurden. Bitte Alter und Kaufpreis nicht vergessen

Wurde der Unfall durch eine Polizeidienststelle aufgenommen?Nein
Ja

Tagebuch-Nr. / Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft

 Bitte beachten Sie: alle Schriftstücke (Briefe, Rechnungen, Schadenersatzklagen, Armenrechtsgesuche, Mahnbescheide usw.) die sich auf den Haftpflichtanspruch beziehen, sind unverzüglich einzusenden. Gegen Mahnbescheide ist zur Wahrung der Frist sofort Widerspruch zu erheben.
Ort: 
Datum: 

            

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