Sachschaden Kurz-Schadenmeldung

Schadenmeldung an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882

Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht.

Versicherungsnehmer:
Policen-Nummer:
Gesellschaft:

Straße:
PLZ/Ort: 
Telefon(privat):
Telefon(dienstl.):
Fax-Nummer:
e-Mail:

Schadentag
Schadenzeit Uhr
Schadenort, Straße

Sind Sie Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sache(n)?Nein, sondern 
Ja
Gehören die Sachen zum Betriebsvermögen?Nein
Ja
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?Nein
Ja
Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderweitig versichert? (z.B. Anteilvers., gleichartige Vers., Kfz-Vers., Glasvers., Reisegepäckvers., Geb.-/ Hausratvers.)Nein
Ja, bei/ über 
Sind die vom Schaden betroffenen Sachen sicherungsübereignet?Nein
Ja

Um welche Schadenart handelt es sich? Feuer
Leitungswasser
Sturm
Einbruchdiebstahl, Raub, Beraubung
Glasbruch
sonstige

Allgemeine Informationen des Versicherungsnehmers. (Feld für weitere Bemerkungen)Bitte schildern Sie den Schadenhergang ausführlich. Verweisen Sie nicht nur auf das Polizeiprotokoll. Geben Sie sonstige sachdienliche Hinweise, die zur vollständigen Aufklärung des Sachverhaltes dienlich sind.

Wurde der Schaden durch eine Polizeidienststelle aufgenommen?
(bei Feuer- und Einbruchschäden ist eine polizeiliche Meldung zwingend erforderlich)
Nein
Ja

Tagebuch-Nr. / Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft

 Bitte beachten Sie: alle Schriftstücke (Briefe, Rechnungen, Schadenersatzklagen, Armenrechtsgesuche, Mahnbescheide usw.) die sich auf den Haftpflichtanspruch beziehen, sind unverzüglich einzusenden. Gegen Mahnbescheide ist zur Wahrung der Frist sofort Widerspruch zu erheben.
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Datum: 

            

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