| KurzSchadenmeldung fuer einen Haftpflichtschaden |
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Schadenmeldung an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882 |
Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht. |
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| Versicherungsnehmer: | |
| Policen-Nummer: | |
| Gesellschaft: | |
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| Straße: | |
| PLZ/Ort: | |
| Telefon(privat): | |
| Telefon(dienstl.): | |
| Fax-Nummer: | |
| e-Mail: | |
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Geschädigter |
| Name: | |
| Straße: | |
| PLZ/Ort: | |
| Telefon: | |
| Beruf: | |
| selbständig: | Nein
Ja |
| Beruf oder Betriebsart | |
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Besteht zwischen Ihnen und dem Geschädigten |
| ein Familien- oder Verwandschaftsverhältnis? | Nein
Ja, |
| ein Arbeits-,Lohn- oder sonstiges Vertragsverhältnis | Nein
Ja, |
| Ist der Geschädigte in Ihrem Haushalt aufgenommen? | Nein
Ja |
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| Schadentag | |
| Schadenzeit | Uhr |
| Schadenort, Straße | |
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| Wer hat den Schaden verursacht (Name, Alter)? | |
| Wie hoch ist der geschätzte Schaden? | ca. € |
| Wann und wo kann die Sache besichtigt werden? | Zeitraum ab
Ort |
| Allgemeine Informationen des Versicherungsnehmers (Feld für weitere Bemerkungen) Bitte schildern Sie den Schadenhergang ausführlich. Verweisen Sie nicht nur auf das Polizeiprotokoll. Geben Sie sonstige sachdienliche Hinweise, die zur vollständigen Aufklärung des Sachverhaltes dienlich sind. | |
| Wurde der Schaden durch eine Polizeidienststelle aufgenommen? | Nein
Ja |
| Tagebuch-Nr. / Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft | |
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| | Bitte beachten Sie: alle Schriftstücke (Briefe, Rechnungen, Schadenersatzklagen, Armenrechtsgesuche, Mahnbescheide usw.) die sich auf den Haftpflichtanspruch beziehen, sind unverzüglich einzusenden. Gegen Mahnbescheide ist zur Wahrung der Frist sofort Widerspruch zu erheben. |
| Ort: | |
| Datum: | |
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