KFZ-Haftpflichtschaden Schadenmeldung

Schadenmeldung an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882

Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht.

Versicherungsnehmer:
Policen-Nummer:
Gesellschaft:

Straße:
PLZ/Ort: 
Telefon(privat):
Telefon(dienstl.):
Fax-Nummer:
e-Mail:

Versichertes Fahrzeug

amtl.Kennzeichen:
Fahrgestellnummer:
Fabrikat und Typ:
Kilometerstand:
Leasing-Fahrzeug?Nein
Ja
Beruf oder Betriebsart
Verwendung zum Schadenzeitpunkt:privat
gewerblich

Fahrzeuglenker / in

Name, Vorname:
Straße:
PLZ/Ort:  
Telefon(privat):
Telefon(dienstl.):
Fax-Nummer:
e-Mail:

Wurde eine Blutprobe entnommen?Nein
Ja,  Ergebnis  o/oo
Führerscheinklasse(n):
Führerscheinnummer:
Ausstellungsdatum:
Ausstellende Behörde:
Hat er/sie einen Personenbeförderungsschein?Nein
Ja, ausgestellt am 
Fuhr er/sie mit Ihrem Einverständnis?Nein
Ja
Wird ihm/ihr Verkehrsunfallflucht vorgeworfen?Nein
Ja

Schadentag
Schadenzeit Uhr
Unfallort, Straße

Anspruchstellende/r

1. Name / Anschrift/ Tel.
2. Name / Anschrift/ Tel.
gegnerischer Schaden
Kennzeichen:
Fahrzeug-Typ
Allgemeine Informationen des Versicherungsnehmers bzw. des Fahrers.(Feld für weitere Bemerkungen) Bitte schildern Sie den Hergang des Unfalls ausführlich. Verweisen Sie nicht nur auf das Polizeiprotokoll. Geben Sie sonstige sachdienliche Hinweise, die zur vollständigen Aufklärung des Sachverhaltes dienlich sind.

Wurde der Unfall durch eine Polizeidienststelle aufgenommen?Nein
Ja
Tagebuch-Nr. / Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft
Wurde jemand gebührenpflichtig verwarnt ?Nein
Ja, nämlich 

 Bitte beachten Sie: alle Schriftstücke (Briefe, Rechnungen, Schadenersatzklagen, Armenrechtsgesuche, Mahnbescheide usw.) die sich auf den Haftpflichtanspruch beziehen, sind unverzüglich einzusenden. Gegen Mahnbescheide ist zur Wahrung der Frist sofort Widerspruch zu erheben.
Ort: 
Datum: 

            

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