| Allgemeine Schadenmeldung |
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Schadenmeldung an: Lutz Noack, Fax: 0 35 027 - 60 882 |
Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht. |
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| Versicherungsnehmer: | |
| Policen-Nummer: | |
| Gesellschaft: | |
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| Straße: | |
| PLZ/Ort: | |
| Telefon(privat): | |
| Telefon(dienstl.): | |
| Fax-Nummer: | |
| e-Mail: | |
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Art des Schadens | |
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Geschädigter |
| Name: | |
| Straße: | |
| PLZ, Ort: | |
| Telefon: | |
| Beruf: | |
| selbständig: | Ja
Nein, beschäftigt bei: |
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Besteht zwischen Ihnen und dem Geschädigten |
| ein Familien- oder Verwandschaftsverhältnis? | Nein
Ja, |
| ein Arbeits-,Lohn- oder sonstiges Vertragsverhältnis | Nein
Ja, |
| Ist der Geschädigte in Ihrem Haushalt aufgenommen? | Nein
Ja |
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| Schadentag: | |
| Schadenzeit: | |
| Schadenort, Straße: | |
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| Bitte schildern Sie den Hergang des Schaden / Unfalls ausführlich. Verweisen Sie nicht nur auf das Polizeiprotokoll. Erläutern Sie - wenn erforderlich- Ihre Ausführungen per Brief. | |
| Wo bzw. bei welcher Gelegenheit ereignete sich der Schadenfall? | |
| Zeugen (Name, Anschrift): | |
| Wurde ein polizeiliches Protokoll über den Vorfall aufgenommen? | Nein
Ja, bei folgender
Dienststelle:
Aktenzeichen: |
| Liegt eine Entscheidung zu einem Strafverfahren vor? | Nein
Ja, bitte eine Kopie schicken |
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| Wurde der Schaden durch eine mitversicherte Person verursacht? | Nein
Ja, durch |
| Falls der Schaden von Ihrem Kind verursacht wurde, bitte Alter und derzeitige Schul- bzw. Berufsausbildung angeben: | |
| Trifft Sie oder einen Ihrer Bevollmächtigten, Angestellten oder Arbeiter an dem Unfall ein Verschulden? | Nein
Ja, und zwar |
| Liegt eigenes Verschulden des Geschädigten vor? | Nein
Ja, und zwar |
| Hätte der Geschädigte den Schaden verhindern können? | Nein
Ja, |
| Wurden / werden Schadenersatzansprüche gegen Sie erhoben? | Nein
Ja: |
| Wie wurden die Ansprüche erhoben? | mündlich
schriftlich (bitte Kopien übersenden) |
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Auszufüllen bei Personenschäden |
| Welche Verletzungen hat der Geschädigte erlitten? | |
| Welcher Arzt behandelt den Verletzten? | |
| Wurde er in ein Krankenhaus gebracht? | Nein
Ja, in folgendes: |
| Alter des Verletzten? | |
| Familienstand: | |
| Wieviele Kinder sind vorhanden? | |
| In welchem Alter? | |
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Auszufüllen bei Sachschäden |
| Welche Sache ist beschädigt? | |
| Wo kann die beschädigte Sache besichtigt werden? | |
| War die beschädigte Sache in Ihrer Verwahrung, von Ihnen gemietet oder geliehen? | Nein
Ja, |
| Ist der Geschädigte Eigentümer? | Nein
Ja, |
| Wie hoch schätzen Sie den Schaden? | |
| Wann und zu welchem Preis wurde die beschädigte Sache angeschafft? | |
| Ist der Schaden bereits behoben? | Nein
Ja, |
| Wer ist mit Ausbesserungsarbeiten beauftragt? | |
| An wen soll die Entschädigung gezahlt werden? | |
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| | Bitte beachten Sie: alle Schriftstücke (Briefe, Rechnungen, Schadenersatzklagen, Armenrechtsgesuche, Mahnbescheide usw.) die sich auf den Haftpflichtanspruch beziehen, sind unverzüglich einzusenden. Gegen Mahnbescheide ist zur Wahrung der Frist sofort Widerspruch zu erheben. |
| Ort: | |
| Datum: | |
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